CHIRURGIE DIGESTIVE ROUEN
DOCTEUR MAILLOCHAUD - CLINIQUE DE L'EUROPE
LE CANCER DU COLON ET DU RECTUM
LA DIVERTICULOSE COLIQUE
LA COLECTOMIE GAUCHE
LA COLECTOMIE DROITE
LES RESECTIONS DU RECTUM
LA DIVERTICULOSE COLIQUE

 
La diverticulose colique correspond à la présence de diverticules développés dans la paroi du côlon. Les diverticules sont des hernies de la muqueuse et de la sous-muqueuse à travers les couches musculaires de la paroi au niveau de zones de faiblesse correspondant au point de pénétration des vaisseaux. Chez les sujets occidentaux, 95 % des diverticules sont situés dans le sigmoïde et le côlon gauche et seulement 5 % dans le côlon droit. La prévalence de la diverticulose est plus élevée dans les pays industrialisés que dans les populations africaines et orientales où elle est inférieure à 10 %. Leur fréquence augmente avec l'âge. Elle est estimée à 30 % chez les patients de plus de 50 ans, 50 % des plus de 70 ans et 66 % des plus de 85 ans.




                                                              

















La diverticulose colique est favorisée par un régime alimentaire pauvre en fibres alimentaires. L'hypothèse la plus fréquement retenue pour expliquer l'apparition des diverticule est une augmentation de la pression à l'intérieur du côlon en raion de la diminution du volume des selles liée à leur faible teneur en fibre.

En dehors d'une complication, la diverticulose colique est asymptomatique. Il n'existe pas de relation de cause à effet démontrée entre la présence de diverticules et l'existence de symptômes digestifs non spécifiques habituellement décrits au cours de la colopathie fonctionnelle (ballonnements, troubles du transit, douleurs spasmodiques).

 

COMPLICATIONS DE LA DIVERTICULOSE COLIQUE :

Le taux de complication est faible puisqu'elle ne survient que chez 10% des patients présentant une diverticulose. Il n'existe pas de facteur prédictif à la survenue de diverticulite chez des patients ayant une diverticulose colique et leur récidive n'est infuencée ni par les régimes alimentaires, ni par les cures d'antibiothérapie.
 


La diverticulite sigmoïdienne (52%) :

Elle correspond à l'infection d'un diverticule. Elle se traduit par une douleur du flanc gauche, de la fièvre et biologiquement, par une élévation des globules blancs. Le dignostic est réalisé par le scanner abdominal. Le traitement repose sur une antibiothérapie. Lorsque l'infection est sévère, l'infection peut se propager à la graisse autour du côlon et aboutir à la survenue d'un abcès. Le traitement repose également sur une antibiothérapie, complétée éventuellement par un drainage de l'abcès. ce drainage peut être effectué par le radiologue à l'aide d'un petit drain introduit sous anesthésie locale à travers la peau. Parfois, le drainage radiologique n'est pas réalisable et l'abcès doit être drainé chirrugicalement, le plus souvent par coelioscopie. En cas de diverticulite abcédée traitée médicalement, il est nécessaire d'intervenir à distance pour enlever la partie du côlon sur laquelle siège les diverticules qui se sont compliqués : on réalise une colectomie 2 à 4 mois plus tard.


 






 
 
La péritonite (20%) :

Elle correspond à une perforation d'un diverticule colique. Les selles se répendent dans l'abdomenn entraînant une péritonite. Cette péritonite se traduit par d'intenses douleurs abdominales généralisées. L'intervention chirurgicale s'impose en urgence. En fonction de la situation, elle peut être réalisée par coelioscopie (4 petites incisions) ou par laparotomie, en ouvrant l'abdomen de l'ombilic au pubis. En fonction des constations opératoires, plusieurs types de gestes peuvent être réalisés : une simple suture de la perforation, une résection du côlon perforé (colectomie), avec ou sans rétablissement de la continuité, c'est à dire avec ou sans poche de stomie. Si une simple suture de la perforation a été effectuée, il est nécessaire d'intervenir à distance pour enlever la partie du côlon sur laquelle siège les diverticules qui se sont compliqués : on réalise une colectomie 2 à 4 mois plus tard.


Les hémorragies (23%) :

Elle est secondaire à l'errosion d'un vaisseau sanguin au sein du diverticule. Il s'agit en général d'une hémmoragie de sans rouge extériorisé par l'anus. Cette hémorragie peut sponanément s'arrêter mais peut nécessiter une colectomie en urgence.


Les occlusions (5%) :

Il s'agit d'une complication rare de la diverticulose. Elle est secondaire à la répétition des épisodes de diverticulite qui entraîne un rétrecissement progressif du côlon pouvant aboutir à une occlusion. Il est alors nécessaire d'effectuer une colectomie.


QUAND FAUT IL OPERER ?

Le traitement chirurgical "à froid" (colectomie prophylactique), a pour objectif de prévenir les poussées ultérieures de diverticulite. Elle est indiquée :
- quel que soit le nombre de poussées et quel que soit l'âge, chez les patients à haut risque de récidive, c'est-à-dire ceux présentant une forme compliquée de diverticulite, c'est-à-dire lorsqu'une perforation a mise en évidence sur le scanner. 
- en cas de diverticulites sigmoïennes récidivantes
- chez les patients âgés de moins de 50 ans, aussi à risque plus élevé de récidive, ayant eu une première crise non compliquée.

L'examen endoscopique pré opératoire du colon, la coloscopie est recommandé, en particulier chez les patients de plus de 50 ans, et chez les patients à risque élevé de cancer recto-colique (antécédents familiaux).


COMMENT OPERER ?

L'intérêt de l'abord coelioscopique, comparé à la chirurgie conventionnelle par laparotomie est aujourd'hui clairement démontré en terme de complications post opératoires (plus faibles) et de durée d'hospitalisation (plus courte). L'intervention consiste a l'abaltion du côlon sigmoïde sur leuel siège les diverticules compliqués (sigmoïdectomie). Le rétablissement de la continuité est réalisée en suturant les 2 extrimités du tube digestif : c'est l'anastomose colo rectale (suture entre le côlon et le rectum)



LA SIGMOÏDECTOMIE COELIOSCOPIQUE :


Principe de la coelioscopie :

A l’état normal, le contenu de l’abdomen est en contact étroit avec la paroi musculaire. Pour obtenir un espace permettant de travailler, on injecte dans l'abdomen du gaz carbonique par l'intermédiare d'un trocart. Grâce à l'espace de travail ainsi été créé, le chirurgien introduit d’autres trocarts et c’est par l’intermédiaire de ces trocarts que sont introduits la caméra vidéo et les instruments chirurgicaux. Ces trocarts sont mis en place par des petites incisions cutanées réalisées sur la paroi abdominale. Par la suite, l’intervention se déroule « à ventre fermé », votre chirurgien manipulant les instruments à l’extérieur de votre abdomen, mais suivant les différentes manipulations à l’intérieur du ventre sur un écran de télévision.


Technique opératoire :

L'intervention et réalisée sous anesthésie générale.
Le premier trocard est introduit par l'ombilic. Un trocart de 12mm et de 5 mm sont introduits dans le flanc droit et un trocart de 5mm dans le flanc gauche.


 
 

 

Un écran vidéo projette ce que filme la caméra









 
 
L'intervention débute par une mobilisation du côlon en le libérant de ses attaches péritoéales et en sectionnant les vaisseaux : la veine puis l'artère mésentérique inférieure.





                                                    












Après le côlon mobilisé, le rectum est sectionné à l'aide d'une pince mécanique : la pince sectionne le rectum entre 2 lignes d'agrafes.




 
                                                      

 









Le côlon mobilisé peut alors être extériorisé par une petite incision effectuée au niveau du pubis. La partie extériorisée est sectionnée : la colectomie est réalisée.




 
                                                    

 












Le dernier temps opératoire est le rétablissement de la continuité, c'est à dire une couture entre le côlon et le rectum. Elle est réalisée à l'aide d'une agrafeuse mécanique. L'enclume de la pince est introduite dans l'extrémié du côlon exteriorisé. Le côlon est ensuite réintégré dans la cavité abdominale. La pince est alors introduite par l'anus et la pointe est extériorisée à travers la ligne d'agrafes.



 
                                                     


 
 









La pointe est alors introduite dans l'enclume. La pince est refermé et les agrafes serrées : l'anastomose est ainsi réalisée.




                                                    













Les incisions cutanées sont ensuite refermées. L'intervention est finie.



 
 

 

L'HOSPITALISATION : 

Avant l'hospitalisation :

Vous devrez suivre un régime sans résidu une semaine avant l'intervention.


La veille de l'intervention :

Vous serez hospitalisé dans l'après midi. Vous devrez prendre une douche à la Bétadine moussante (nettoyage du corps et des cheveux).

Votre chirurgien et l'anesthésiste qui vous endormira le lendemaine passeront dans votre chambre dans afin de répondre à vos dernières questions et vous expliquer à nouveau les modalités de votre intervention. Un diner vous sera servi dans la soirée.

 

Le jour de l'intervention :

Vous serez opéré le plus souvent en début d'après midi. Vous devrez pendre une nouvelle douche à la Bétadine deux heures avant l'intervention puis revêtir une blouse et mettre vos chaussettes ou vos bas de contention.

Un brancardier vous conduira au bloc opératoire, dans votre lit. Vous serez acceuilli par l'équipe chirurgicale et amené dans la salle d'opération. Une perfusion sera posée et l'anesthésie effectuée. 

Après l'intervention, vous vous réveillerez en salle de réveil ou vous sejournerez environ 2 heures. Vous rejoindrez ensuite votre chambre, en unité de soins intensifs.

 

 Après l'intervention :

Après une coelioscopie, il apparâit souvent des douleurs au niveau des épaules liées à la résorption du gaz utilisé lors de l'intervention. Vous serez réalimenté dès le 2ème ou 3ème jour postopératoire. Vous receverez quotidiennement la visite de votre chirurgien. Il s'assurera de l'absence de complications immédiates. Votre retour à domicile aura lieu entre le 5ème et le 8ème jour postopératoire en fonction de votre récupération.

Votre chirurgien vous remettra les ordonnances de sortie (médicament antalgique, soins infirmiers, injection préventive des thromboses) ainsi qu'une fiche de conseil diététique.

 

A VOTRE RETOUR A DOMICILE :

Vous pourrez reprendre une alimentation normale dès votre retour à domicile, en l'adaptant à la consistance des selles. Les cicatrices seront surveillées par une infirmière à domicile. Vous pourrez reprendre progressivement vos activités habituelles.
 

Un arrêt de travail de 3 à 6 semaines vous sera délivré en fonction de la pénibilité de votre profession.

Un mois après l'intervention, vous serez revu par votre chirurgien pour un contrôle clinique.