CHIRURGIE DIGESTIVE ROUEN
DOCTEUR MAILLOCHAUD - CLINIQUE DE L'EUROPE
LA LITHIASE VÉSICULAIRE

A QUOI SERT LA VESICULE ?

 




La vésicule biliaire se présente sous la forme d'un petit sac contenant de la bile, situé sous le foie et relié au canal cholédoque.

La vésicule biliaire sert de réservoir à la bile qui est sécrétée (fabriquée) par le foie


POURQUOI LES CALCULS SE FORMENT ILS ?

En cas de dysfonctionnement de la vésicule, le cholestérol présent dans le bile se cristallise, créant ainsi les calculs. Cette maladie est fréquente puisqu'elle touche près de 15% des adultes.

 

QUELS SONT LES SIGNES DE LA MALADIE ?

Dans 70% des cas, les calculs n'entraînent aucun symptôme. Mais dans 30% ils vont se compliquer.

La colique hépatique : elle est liée à l'obstruction de la véscule par un calcul. Elle se contracte contre un obstacle, ce qui déclanche une douleur. Cette douleur survient typiquement après le repas.  Elle est souvent de début brutal, parfois nocturne. Elle se situe au niveau de l’hypochondre droit (sous les côtes à droite), parfois juste sous le sternum. On retrouve souvent une douleur entre les épaules. Cette douleur bloque la respiration, augmente pendant 1 heure environ puis se calme en 1 à 6 heures. La douleur peut être accompagnée de nausées ou de vomissements.

 
La cholécystite : c'est l'infection de la vésicule. Elle survient lorsque l'obstruction de la vésicule se prolonge. Elle se traduit en plus de la douleur par de la fièvre.

La migration lithiasique : lorsque les calculs sont petits ils peuvent sortir de la vésicule et migrer dans le cholédoque puis l’obstruer, provoquant ainsi, en plus de la douleur, un ictère (jaunisse) et de la fièvre. Il s'agit d'une complication grave de la lithiase vésiculaire. Dans ces cas, il faut enlever le calcul qui obstrue le cholédoque par endoscopie puis dans un deuxième temps enlever la vésicule par une intervention.

La pancréatite aiguë : bien que plus rare , il s’agit également d’une complication grave. Lorsqu’un petit calcul migre dans le cholédoque, il peut aussi obstruer le canal du pancréas (canal de Wirsung) et provoquer une inflammation du pancréas : la pancréatite aiguë.


 
 
 
COMMENT EN FAIT ON LE DIAGNOSTIC ? 

Il s'effectue par une échographie qui permet de visualiser les calculs.

 

QUAND FAUT IL OPERER ?

Lorsque les calculs sont responsables de symptômes, il devient indiqué de les traiter. Ce traitement repose sur la cholécystectomie c'est à dire l'abaltion de la vésicule biliaire.

Les alternatives à l’ablation chirurgicale de la vésicule sont les traitements médicaux : traitements dissolvants, lithotritie extra-corporelle (fragmentation des calculs par ultrasons). Ces traitements sont moins beaucoup moins efficaces que la chirurgie, ont un taux élevé de récidive. C'est la raison pour laquelle ils sont réservés aux patients présentant une contre-indication à la chirurgie ou la refusant.


 

LES AUTRES MALADIES :

Le polype vésiculaire est peu fréquent. Comme les polypes du côlon, ils peuvent se transformer en cancer. Ce risque apparaît lorsque la taille du polype est supérieur à 10mm. On propose donc une cholécystectomie à partir d'une taille d'un centimètre.

Le cancer de la vésicule est très rare. Sa découverte est souvent tardive.




LA CHOLÉCYSTECTOMIE COELIOSCOPIQUE :


Cette intervention se déroule sous anesthésie générale. Elle est aujourd'hui toujours réalisée par coelioscopie (par plusieurs petites incisions) sauf en cas de contre indication comme un patient multi opéré ou un patient insuffisant respiratoire sévère. L'intervention sera alors réalisée par laparotomie avec une ouverture de la paroi abdominale en regard de la vésicule biliaire.

Dans notre établissement, plus de 97% des interventions sont réalisées par coelioscopie.

Dans certaines formes compliquées (en particulier les inflammations aiguës ou chroniques sévères de la vésicule biliaire), l'abaltion de la vésicule par coelioscopie est difficile. Dans ce cas, votre chirurgien aura recours - par sécurité - à une chirurgie ouverte par laparotomie, soit d'emblée, soit au cours de l'intervention cœlioscopique, au cours de la même anesthésie.

En chirurgie cœlioscopique, comme en chirurgie ouverte, le déroulement de l'intervention de cholécystectomie est identique.

 

 
Principe de la coelioscopie :

A l’état normal, le contenu de l’abdomen est en contact étroit avec la paroi musculaire. Pour obtenir un espace qui permet de travailler, on injecte dans l'abdomen du gaz carbonique par l'intermédiare d'un trocart.

Grâce à l'espace de travail a été créé, le chirurgien introduit d’autres trocarts et c’est par l’intermédiaire de ces trocarts que sont introduits la caméra vidéo et les instruments chirurgicaux.

Ces trocarts sont mis en place par des petites incisions cutanées réalisées sur la paroi abdominale.

 

Par la suite, l’intervention se déroule « à ventre fermé », votre chirurgien manipulant les instruments à l’extérieur de votre abdomen, mais suivant les différentes manipulations à l’intérieur du ventre sur un écran de télévision.

Technique opératoire : 







Les instruments sont introduits par quatre trocarts : un de 10 mm dans le nombril pour la caméra, un de 10 mm à gauche du nombril, un de 5 mm à droite du nombril et un de 5 mm sous le sternum.





















Voici l'aspect de la vésicule en coelioscopie.
















 







L'intervention débute en isolant le canal cystique puis l'artère cystique.
Après avoir isolé ces deux éléments, l'artère et le canal (cystique) sont sectionnés après avoir été fermés par des clips.












 








 
La vésicule est ensuite libérée du foie.

 





















Enfin, la vésicule biliaire est extériorisée à travers l'orifice du trocart ombilical, qui doit parfois être agrandi pour sortir la vésicule et des calculs volumineux













Les calculs
peuvent être de petite taille et très nombreux, pouvant aller de plusieurs dixaines de petits calculs, de 2 à 3 mm, à quelques gros calculs de plusieurs centimètres.

 





















A la fin de l'intervention, les quatre orifices sont refermés.
Les cicatrices s'atténueront progressivement pour quasiment disparaître en quelques mois.



 

 

 

Lors de l'intervention chirurgicale, votre chirurgien peut réaliser le cas échéant une radiographie des voies biliaires (cholangiographie) en introduisant un cathéter dans le canal cystique. Pour cela, une 5ème petite incision d'1mm sera réalisée sous les côtes droites pour l'introduction du cathéter de radiographie. Cet examen a pour but de rechercher un calcul du cholédoque et de s'assurer de l'absence de plaie de la voie biliaire.

 





Un calcul du cholédoque peut être découvert avant, pendant (lors de la cholangiographie) ou après l'intervention chirurgicale. Ce calcul doit être également traité, en plus de l'intervention sur la vésicule biliaire.

Ce traitement peut être endoscopique (ce que l'on appelle une « sphinctérotomie endoscopique »), réalisé avant ou après l’intervention sur la vésicule. Il peut également être chirurgical, réalisé pendant l'intervention sur la vésicule, mais nécessite alors souvent une chirurgie ouverte par laparotomie (ouverture de l’abdomen), par une incision généralement localisée sous les côtes droites.

La durée de l'intervention est variable et dépend de la difficulté que peut rencontrer votre chirurgien en fonction de l'état de votre vésicule biliaire et en fonction de l'existence d'un calcul associé dans le cholédoque.


QUELS SONT LES RISQUES DE L'INTERVENTION ?

La cholécystectomie est une intervention sûr, dont le taux de complication est extrêmenet bas.

Au cours de l'intervention, la mise en place des trocarts cœlioscopiques peut entraîner une plaie d’un organe. Une hémorragie est possible, elle est rare et peut nécessiter la transfusion de sang et/ou de dérivés sanguins.

Une fuite biliaire ou une plaie d'un canal biliare peut également survenir et parfois nécessiter une réintervention. Ce risque est cependant de l'ordre de 0,05%,donc rare.


L'HOSPITALISATION :

Cette intervention peut être réalisée en hospitalisation ambulatoire ou en hospitalisation conventionnelle.

Hospitalisation ambulatoire :

Vous serez hospitalisé le jour même de l'intervervention, entre 7h et 10h, dans le batiment Ambulatoire de l'établissement. Vous devrez être à jeun depuis la veille minuit. Vous aurez pris une douche et un shampoing à la Bétadine la veille et le matin
de l'hospitalisation, avant de vous rendre à la Clinique. Une nouvelle douche vous sera proposée avant de vous rendre au bloc opératoire.  L'intervention aura lieu entre 8h et midi. Après l'intervention, vous vous réveillerez en salle de réveil ou vous sejournerez environ 2 heures. Vous rejoindrez ensuite votre chambre. Un dîner léger vous sera servi dans l'après midi. Votre sortie aura lieu vers 17h, après la visite de votre chirurgien qui vous remettra les ordonnances de sortie (antalgiques, soins infirmiers). Le soir de l'intervention, vous devrez prendre un repas léger et dès le lendemain, vous pourrez vous réalimenter normalement. Il est fréquent d'avoir des douleurs au niveau des épaules pendant le 2 jours suivant l'intervention, liées à la résorption du gaz utilisé lors de l'intervention. Vous pourrez reprendre une activité habituelle au bout des 2 à 3 jours et les activités sportives à partir de la 3ème semaine. Un rendez vous de consultation vous sera fourni à votre sortie. Un arrêt de travail de 15 jours à 1 mois vous sera délivré en fonction de la pénibilité de votre profession.

 

Hospitalisation coventionnelle :

 

La veille de l'intervention :

Vous serez hospitalisé dans l'après midi. Vous devrez prendre une douche à la Bétadine moussante (nettoyage du corps et des cheveux).

Votre chirurgien et l'anesthésiste qui vous endormira le lendemaine passeront dans votre chambre dans afin de répondre à vos dernières questions et vous expliquer à nouveau les modalités de votre intervention. Un diner vous sera servi dans la soirée.

 


Le jour de l'intervention :

Vous devrez pendre une nouvelle douche à la Bétadine deux heures avant l'intervention puis revêtir une blouse et mettre vos chaussettes ou vos bas de contention.

Un brancardier vous conduira au bloc opératoire, dans votre lit. Vous serez acceuilli par l'équipe chirurgicale et amené dans la salle d'opération. Une perfusion sera posée et l'anesthésie effectuée.

Après l'intervention, vous vous réveillerez en salle de réveil ou vous sejournerez environ 2 heures. Vous rejoindrez ensuite votre chambre. Un dîner léger vous sera servi dans la soirée.

 

 
Après l'intervention :

Votre retour à domicile aura lieu le lendemain ou le surlendemain de l'intervention.  Votre chirurgien vous remettra les ordonnances de sortie (médicament antalgique, soins infirmiers) ainsi qu'une fiche de conseils. Un rendez vous de consultation vous sera fourni à votre sortie. Un arrêt de travail de 15 jours à 1 mois vous sera délivré en fonction de la pénibilité de votre profession.

 

A VOTRE RETOUR A DOMICILE :

Vous pourrez reprendre une alimentation normale dès votre retour à domicile. Les cicatrices seront surveillées par une infirmière à domicile. Vous pourrez reprendre une activité habituelle au bout des 2 à 3 jours et les activités sportives à partir de la 3ème semaine.