CHIRURGIE DIGESTIVE ROUEN
DOCTEUR MAILLOCHAUD - CLINIQUE DE L'EUROPE
LA HERNIE DE L'AINE
LES ÉVENTRATIONS
LA HERNIE OMBILICALE
LA HERNIE DE L'AINE

 

QU'EST CE QU'UNE HERNIE ?


Une hernie est une protubérance du péritoine à travers une ouverture (orifice herniaire) se trouvant entre les muscles abdominaux et le ligament inguinal.

 

 

 

 

On parle de hernie inguinale lorsque la hernie siège au-dessus du pli de l’aine et de hernie crurale lorsqu’elle est située en dessous du pli de l’aine.

Cette faiblesse de la paroi de l’aine peut permettre à une anse intestinale ou du tissu intra-abdominal de s'introduire dans cet orifice. Ce phénomène entraîne l'apparition d'une boule sous la peau.

 

Deux types de hernies inguinales :

- les hernies indirectes (ou oblique externe) où la boule descend en direction de la bourse

- les hernies directes où la boule se situe au dessus et en dehors du pubis

 

Il s'agit d'une pathologie fréquente : un homme sur quatre en sera atteint au cours de sa vie alors qu'elle est rare chez la femme (moins de 3 % développeront une hernie). Sa fréquence s'accroit nettement avec l'âge.


 

QUELS SONT LES FACTEURS FAVORISANTS ?

Il s'agit de facteurs qui augmentent la pression dans l'abdomen : la constipation, la toux chronique, les difficultés à uriner et le port de charges lourdes. 


QUELS SONT LES PRINCIPES DU TRAITEMENT ?

En dehors des hernies du nouveau né, une hernie de l'aine ne se ferme jamais spontanément.

Son traitement repose sur une intervention chirurgicale dont le but est de réintégrer dans l’abdomen le contenu du sac herniaire, de fermer l'orifice herniaire soit avec des fils, soit en obturant l'orifice avec une prothèse, sorte de treillis synthétique.

 

En l’absence d’intervention, la hernie peut se compliquer d’étranglement. Une anse intestinale est alors coincée dans la hernie et sa vascularisation est compromise. La hernie devient très douloureuse et ne peut plus être réduite. Il est alors nécessaire d’intervenir en urgence et parfois de réséquer l’anse intestinale contenue dans la hernie. La réparation de la paroi est, dans ce cas, de moins bonne qualité que celle réalisée en dehors de l’urgence, en raison du caractère infecté ou inflammatoire des tissus.

 

LES INTERVENTIONS CHIRURGICALES :

Elle peut être réalisée selon deux modalités : soit par "voie ouverte", en réalisant une incision de la région inguinale, soit par voie coelioscopique, par l'intermédiare de 3 petites incisions cutanées, de 5 et 10 mm.

 


Quelque soit la technique proposée, l'intervention pourra être effectuée en hospitalisation ambulatoire (entrée le matin de l'intervention et sortie le soir de l'intervention), sauf si vous ne réunissez pas tous les critères d'éligibilité à ce type d'hospitalisation.

1. La réparation par voie ouverte :

Elle peut être réalisée sous anesthésie générale mais également sous anesthésie loco régionale ou locale pure. Elle peut donc être effectuée quelque soit l'état général du patient, notamment chez les patients âgés présentant des contre indications à l'anesthésie générale.


Elle peut être effectuée selon deux techniques :

  • par une simple suture, en rapprochant les muscles pour fermer l'orifice herniaire. C'est l'intervention dite de Shouldice réservée au sujets jeunes ayant une paroi de bonne qualité;

  • ou à l'aide d'une prothèse qui permettra d'obturer l'orifice et de réduire le risque de récidive de la hernie : la technique de Lichenstein.

La technique du Shouldice

Elle consiste en une résection du sac péritonéal et une réparation de la paroi par un raprochement des muscles à l'aide de fils non résorbables.

 

 

 

 

 

La technique de lichenstein

Elle consiste en une résection du sac herniaire et une réparation de la paroi sans refermer l'orifice mais en l'obturant à l'aide d'une prothèse.


 



2. La réparation par coelioscopie :

C'est la voie d'abord actuellement prévilégiée. Elle permet, grâce à une faible traumatisme de la paroi, de réduire les douleurs post opératoires avec une reprise plus rapide de l'activité à la fois professionnelle et sportive. En outre, toute mise en place de support prothétique expose à un risque d'nifection de la prothèse et cette technique permet de réduire ce risque par rapport à'intervention de Lichenstein.


PRINCIPES DE LA COELIOSCOPIE :

A l’état normal, le contenu de l’abdomen est en contact étroit avec la paroi musculaire.

 

Pour obtenir un espace, qui permet d’introduire la caméra vidéo, il convient donc de réaliser une sorte de « bulle » de travail en gonflant l’abdomen.

 

Pour ce faire, l’intervention commence par l’injection de gaz carbonique dans l’abdomen par l’intermédiaire d’un trocart introduit dans le nombril sous contrôle de la vue. 

 

Lorsque l'espace de travail a été créé, le chirurgien introduit d’autres trocarts et c’est par l’intermédiaire de ces trocarts que sont introduits la caméra vidéo et les instruments chirurgicaux. Ces trocarts sont mis en place par des petites incisions cutanées réalisées sur la paroi abdominale.








 

 

 

 

 

 

 

 


 






Pour la cure de hernie, on introduit un trocart de 10mm pour la caméra au niveau du nombril, un trocart de 5 mm à droite et à gauche du nombril;






 

 

 

 

 

 

 

Par la suite, l’intervention se déroule « à ventre fermé », votre chirurgien manipulant les instruments à l’extérieur de votre abdomen, mais suivant les différentes manipulations à l’intérieur du ventre sur un écran de télévision;

 

 

 

 

 



TECHNIQUE OPÉRATOIRE :

L'intervention est réalisée sous anesthésie générale. Elle consiste à réintégrer dans la cavité abdominale le sac herniaire et d'obturer l'orifice par une prothèse.

 



 

 

 

 Voici une vue coelioscopique d'une hernie inguinale droite. Imaginez un pneu de vélo fissuré (la paroi musculaire de l'aine) par lequel la chambre à air (le péritoine) s'extériorisait. Cette image serait celle visualiée en introduisant la caméra à l'intérieur de la chambre à air;

 

 

 

 

 

 

 





Le sac herniaire est disséqué et réintroduit dans la cavité abdominale.






 

 

 

 

 

 

Le péritoine est progressivement décollé de la paroi musculaire afin de créer un espace pour mettre en place la prothèse;

 

 

 

 

 

 

 

 

 


La prothèse est introduite par un des trocarts et appliquée contre la paroi abdominale, en regard de l'orifice herniaire qu'elle recouvre largement;

 

 

 

 

 

 



 

 

 

 

Le péritoine est ensuite refermé par une suture effectuée avec un fil résorbable. La prothèse est ainsi plaquée contre la paroi à laquelle elle va adhérer en quinze jours.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A la fin de l'intervention, les trois incisions sont refermées. Les cicatrices s'atténueront au fil des semaines pour quasiment disparaître en quelques mois;

 

 

 

 



Si vous désirez visionner un film du cure de hernie inguinale droite par voie coelioscopique, cliquez sur le lien ci dessous :


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CHOIX DE LA TECHNIQUE :

 

L'intervention de Shouldice est réservée aux sujets jeunes dont la paroi est de bonne qualité, et ne nécessitant pas de support prothétique.

Les interventions avec un support prothétiques : Lichenstein et coelioscopie

Lorsque la paroi est faible, la pose d'une prothèse réduit le risque de la récidive. Le résultat des deux techniques (Lichenstein ou abord coelioscopique) est à long terme identique. Cependant la cure par voie coelioscopique permet de reduire les douleurs postopératoires et permet un retour plus rapide à une vie et une activité normale. Elle permet de réduire les complications au niveau des cicatrices et de réduire le risque d'infection de prothèse. Pour l'ensemble de ces raisons, c'est l'abord coelioscopique qui vous sera préférentiellement proposée.

La durée opératoire est similaire entre les deux techniques, de l'ordre de 45 minutes à 1 heure 30. Si la hernie est bilatérale, la cure est effectuée des deux cotés au cours de la même intervention.

 

LES COMPLICATIONS :


Elles sont très rares si l'intervention est effectuée par une équipe rodée à la coelioscopie.

Au cours de l'intervention : il peut se produire une plaie d'un organe (intestin, vaisseaux sanguins, vessie) pouvant necéssiter une ouverture pour la réparation.

Après l'intervention :

- Il peut apparaître une coloration bleutée des bourses.

- Lorsque que l'intervention est réalisée par cœlioscopie, il apparaît souvent des douleurs au niveau des épaules secondaires à la résorption du gaz utilisé lors de l'intervention. Ces douleurs disparaissent en 24 à 48 heures.

- Dans la semaine suivant l'intervention, il peut apparaître une boule en regard de l'ancienne hernie. Il ne s'agit pas d'une récidive mais du comblement de l'ancienne cavité herniaire par du sérum. Cette collection disparaîtra spontanément en quelques semaines

- Enfin, chez l'homme, il peut exister une sensibilité du testicule correspondant à une irritation nerveuse par la prothèse. Là encore, il ne s'agit que d'un désagrémment temporaire qui disparaîtra en quelques semaines

Le risque de récidive des hernies opérées avec l'aide d'une prothèse est très faible.

 

L'HOSPITALISATION :

Cette intervention sera réalisée en hospitalisation ambulatoire dans la grande majorité des cas. Chez le patient âgé ou lorsqu'il existe une contre indication à la chirurgie ambulatoire, l'intervention sera réalisée en hospitalisation conventionnelle.

Hospitalisation ambulatoire :

Vous serez hospitalisé le jour même de l'intervervention, entre 7h et 10h, dans le batiment Ambulatoire de l'établissement. Vous devrez être à jeun depuis la veille minuit. Vous aurez pris une douche et un shampoing à la Bétadine la veille et le matin de l'hospitalisation, avant de vous rendre à la Clinique. Une nouvelle douche vous sera proposée avant de vous rendre au bloc opératoire.  L'intervention aura lieu entre 8h et midi. Après l'intervention, vous vous réveillerez en salle de réveil ou vous sejournerez environ 2 heures. Vous rejoindrez ensuite votre chambre. Un dîner léger vous sera servi dans l'après midi. Votre sortie aura lieu entre 16h et 18h, après la visite de votre chirurgien qui vous remettra les ordonnances de sortie (antalgiques, soins infirmiers). Le soir de l'intervention, vous devrez prendre un repas léger et dès le lendemain, vous pourrez vous réalimenter normalement. Il est fréquent d'avoir des douleurs au niveau des épaules pendant le 2 jours suivant l'intervention, liées à la résorption du gaz utilisé lors de l'intervention. Vous pourrez reprendre une activité habituelle au bout des 2 à 3 jours et les activités sportives légères à partir de la 2ème semaine et une activité normale après la 4ème semaine. Un rendez vous de consultation vous sera fourni à votre sortie. Un arrêt de travail de 15 jours à 1 mois vous sera délivré en fonction de la pénibilité de votre profession.


Hospitalisation conventionnelle :

La veille de l'intervention :

Vous serez hospitalisé dans l'après midi. Vous devrez prendre une douche à la Bétadine moussante (nettoyage du corps et des cheveux).

Votre chirurgien et l'anesthésiste qui vous endormira le lendemaine passeront dans votre chambre dans afin de répondre à vos dernières questions et vous expliquer à nouveau les modalités de votre intervention. Un diner vous sera servi dans la soirée.


Le jour de l'intervention :

Vous serez opéré dans la matinée. Vous devrez pendre une nouvelle douche à la Bétadine deux heures avant l'intervention puis revêtir une blouse et mettre vos chaussettes ou vos bas de contention.

Un brancardier vous conduira au bloc opératoire, dans votre lit. Vous serez acceuilli par l'équipe chirurgicale et amené dans la salle d'opération. Une perfusion sera posée et l'anesthésie effectuée.

Après l'intervention, vous vous réveillerez en salle de réveil ou vous sejournerez environ 2 heures. Vous rejoindrez ensuite votre chambre. Un dîner léger vous sera servi dans la soirée.


Après l'intervention :

Votre retour à domicile aura lieu le lendemain ou le surlendemain de l'intervention.  Votre chirurgien vous remettra les ordonnances de sortie (médicament antalgique, soins infirmiers) ainsi qu'une fiche de conseil.



A VOTRE RETOUR A DOMICILE :


Vous pourrez reprendre une alimentation normale dès votre retour à domicile. Les cicatrices seront surveillées par une infirmière à domicile. Vous pourrez reprendre une activité habituelle au bout des 2 à 3 jours.

En cas d'interventon sous coelioscopie : vous pourrez reprendre le port de charges de 5kg après le quinzième jour, de 10Kg après la 3ème semaine et une activité normale après la 4ème semaine. Les activités sportives légères pourront être reprises dès la 2ème semaine.

En cas d'intervention par un abord direct : la reprise du port de charge devra être plus progressif et il faudra attendre 4 semaines en cas d'intervention de Linchenstein et 8 semaines en cas d'intervention de Shouldice pour reprendre le port de charge de plus de 10Kg et une activité sportive.

Un rendez vous de consultation vous sera fourni à votre sortie. Un arrêt de travail de 15 jours à 1 mois vous sera délivré en fonction de la pénibilité de votre profession.