CHIRURGIE DIGESTIVE ROUEN
DOCTEUR MAILLOCHAUD - CLINIQUE DE L'EUROPE
LE CANCER DU COLON ET DU RECTUM
LA DIVERTICULOSE COLIQUE
LA COLECTOMIE GAUCHE
LA COLECTOMIE DROITE
LES RESECTIONS DU RECTUM
LES RESECTIONS DU RECTUM

Le rectum est le segment terminal de l'intestin. Il fait suite au colon sigmoïde au niveau de la charnière recto sigmoïdienne et se termine par l'anus. On distingue deux segments : l'un supérieur, pelvien, l'autre inférieur, périnéal ou anal. Le rectum pelvien ou ampoule rectale à une fonction de réservoir. Le rectum périnéal ou canal anal (2 à 3 cm) est fermé par la tonicité du sphincter de l'anus. Il assure la continence.

Le rectum est en contact étroit en avant, avec l'utérus et le vagin chez la femme, avec la vessie, les vésicules séminales et la prostate chez l'homme. En arrière, le rectum est en contact avec le sacrum et les veines pré sacrée. Latéralement, avec les uretères et les vaisseaux pelviens.


But de la chirurgie :

La chirurgie rectale s'adresse soit à des affections bénignes (polype, tumeur villeuse, maladie inflammatoire), soit à des affections maligne (cancer).

On distingue deux types d'intervention : les interventions conservatrices qui conservent le canal anal et le sphincter et qui assure une continence normale et les interventions non conservatrices qui suppriment le canal anal et le sphincter anal et qui se termine par un anus artificiel définitif (colostomie définitive).
De nos jours, les interventions non conservatrices sont devenues rares et ne sont indiquées que dans les cancers très bas situés quasiment au niveau de l’anus, avec envahissement du sphincter anal ou en cas de récidive de carcinome épidermoïde anorectal (forme de cancer de l’anus).


Quels sont les traitements possibles ?

Le bilan pré opératoire comprend un bilan d’extension de la lésion avec un scanner thoraco-abdomino-pelvien, une échoendoscopie rectale et une IRM pelvienne et un dosage des marqueurs tumoraux. L'échoendoscopie rectale et l'IRM pelvienne sont les examens les plus performants pour étudier le développement locorégional de la tumeur essentiellement son atteinte dans la paroi rectale et au delà dans la graisse péri-rectale et l’existence de ganglions peri-rectaux. 
Un bilan pré-transfusionnel est nécessaire, ainsi qu’une appréciation de l’état cardiovasculaire et nutritionnel. Lorsqu’ il existe une dénutrition, celle ci doit être corrigée. L'intervention est également précédée d'une immuno-nutrition orale (Oral Ipact) 7 jours avant l’intervention. Celle-ci a démontré son efficacité dans la diminution des complications infectieuses.

En fonction de ces éléments , il est décidé , en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) conformément aux recommandations de le Haute Autorité de Santé et de l’Institut National du Cancer) soit de proposer une radio ou une radio- chimiothérapie préopératoire soit d’effectuer une chirurgie d’emblée.


Les interventions conservatrices appelées  «résections antérieures» :

Elles consistent à enlever tout ou une partie du rectum pelvien et conservent le canal anal. Elles se terminent par une anastomose (raccordement entre deux segments intestinaux). Cette anastomose peut être réalisée sur le rectum restant, appelée anastomose colo-rectale, ou au niveau de la partie haute du canal anal, appelée anastomose colo anale. L'anastomose peut être effectuée manuellement ou en utilisant des pinces mécaniques à agrafes. Pour prévenir les fistules anastomotiques (absence de cicatrisation entre les deux segments intestinaux raccordés), favorisée par le contenu septique du rectum et par une radiothérapie préopératoire, une déviation temporaire est recommandée (iléostomie : abouchement de l'intestin grêle à la peau ou colostomie : abouchement du colon à la peau). Cet abouchement est également appelé anus artificiel, et sera fermé deux à six mois après l'intervention initiale.
En cas de difficultés imprévues ou pour des raisons carcinologique (marge de sécurité inadéquate), le chirurgien peut modifier son intervention et transformer une intervention conservatrice en une intervention non conservatrice avec confection d'un anus artificiel définitif (colostomie définitive).








 


Les interventions non conservatrices appelées amputations abdomino périnéales :

De nos jours, ces interventions sont devenues rare et ne sont indiquées que dans les cancers très bas situés quasiment au niveau de l’anus, avec envahissement du sphincter anal ou en cas de récidive de carcinome épidermoïde anorectal (forme de cancer de l’anus) dont le traitement de référence est actuellement la radio chimiothérapie en première intention (qui en assure la guérison dans plus de 90% des cas). Elles consistent à enlever le canal anal et l'appareil sphinctérien et se terminent par un anus artificiel définitif. Cette intervention nécessite 2 voies d'abord, l'une abdominale et l'autre périnéale. La plaie périnéale est soit laissée ouverte et dans ce cas, la cicatrisation est longue (plusieurs mois), soit fermée. Dans ce dernier cas, la fermeture du périnée peut nécessiter des gestes de chirurgie plastique.
En cas d'anus artificiel, une consultation avant l'intervention auprès d'une infirmière spécialisée permettra d'une part d'identifier au mieux le site de la future stomie et de minimiser ainsi que les complications de celles-ci et les difficultés d'appareillage et d'autre part, de familiariser le patient avec les différents types d'appareillage.


 


Comment se déroule cette intervention?


Cette intervention peut se faire soit par cœlioscopie soit par laparotomie associées parfois à un abord périnéal.
La cœlioscopie ou laparoscopie est une technique opératoire permettant de réaliser l'intervention à l'intérieur du ventre sans que soit nécessaire de réaliser de larges incisions. Cette technique à l'avantage de limiter les cicatrices, de diminuer les douleurs postopératoires, et de permettre une récupération physique plus rapidement qu'une intervention par voie ouverte. Le principe de l'intervention est de gonfler le ventre du patient avec un gaz (oxyde de carbone) afin que le chirurgien ait suffisamment d'espace pour travailler avec des instruments qui passent à travers la paroi abdominale par l'intermédiaire de trocarts. Ce travail se fait sous contrôle d'une caméra et d'un écran vidéo. La cœlioscopie n'est donc qu'un moyen pour réaliser une intervention, les principes de cette intervention étant identique par coelioscopie ou par laparotomie. D'ailleurs, il est possible qu'en cas de difficulté, que l'intervention débutée par cœlioscopie soit poursuivie par laparotomie.
La laparotomie (ouverture du ventre) est réalisée le plus souvent par une incision verticale médiane.


Quelles sont les complications possibles ?

Aucune intervention n'est complètement dénuée de risques. Ceux-ci sont rares et en général bien maîtrisés, mais vous devez connaître ces éventualités avant de décider à vous faire opérer.


Complications pendant l'intervention :

- blessure des organes proches du site opératoire : digestif (intestin) urinaire (uretère). Leur blessure accidentelle peut être favorisée par la complexité de l'intervention ou des circonstances anatomiques imprévues. Leur reconnaissance immédiate permet en général une réparation sans séquelles. Dans quelques cas, une dérivation intestinale temporaire (anus artificiel pendant quelques semaines) ou la mise en place d'une sonde dans l'uretère peut être nécessaire.

- hémorragie : une hémorragie peut survenir, habituellement rapidement contrôlée, mais peut nécessiter une transfusion sanguine ou de dérivés sanguins. Les complications de cette transfusion, en particulier le risque de transmission de maladies infectieuses type hépatite ou sida sont devenues exceptionnelles.

- compressions nerveuses : l'équipe chirurgicale est attentive au bon positionnement des membres pour éviter une compression des nerfs ou des parties molles. Les lésions disparaissent en général spontanément en quelques semaines, sans séquelles et il est rare que persiste des sensations d'engourdissement ou de fourmillement. Ceci s'applique également aux lésions cutanées dues aux désinfectants ou au courant électrique. Une attention toute particulière est apportée au positionnement des jambes pour éviter ces compressions qui peuvent nécessiter, dans des cas exceptionnels, une intervention de décompression (aponévrotomie).

- traumatisme urethral : une sonde vésicale ou un cathéter sus pubien est mis en place pour drainer les urines pendant et après intervention. Une fausse route lors de la mise en place de la sonde peut entraîner une hémorragie, habituellement facilement contrôlée.

- complications urinaires : un retard à reprise des mictions peut nécessiter de garder la sonde vésicale ou le cathéter sus pubien plusieurs jours. Une infection urinaire est possible.


Complications après l'intervention :

Les suites opératoires sont simples dans la majorité des cas. La reprise du transit est précoce (2 à 3 jours post opératoire) permettant une reprise de l'alimentation orale. La durée d'hospitalisation et de 6 à 10 jours.

- les fistules anastomotiques : 5 à 10 % mais ce
risque est d’autant plus important en cas de radiothérapie pré opératoire, s'il s'agit d’un patient âgé (plus de 70 ans), dénutri (amaigrissement de plus de 10% ) ou au contraire obèse, ou qu’ il s'agisse d’une tumeur du bas rectum avec une anastomose basse. L’apparition d’une fistule qui peut se manifester par de la fièvre, un écoulement anormal par le drain, une occlusion, un écoulement par le vagin (fistule recto vaginale). Une péritonite est la principale complication chirurgicale à dépister précocement, car elle nécessite un traitement le plus précoce possible, parfois conservateur (drainage, antibiotiques), le plus souvent une réintervention avec stomie (anus artificiel provisoire) et lavage abdominal drainage. Un abcès pelvien important compromet souvent définitivement la possibilité ultérieure d’un rétablissement de la continuité digestive ou tout au moins le résultat fonctionnel. Leur fréquence et leur gravité est moindre si l'on réalise une stomie temporaire. La préparation du côlon par une purge est recommandé dans la chirurgie du rectum pour diminuer ce risque de complications.

- saignements : ils sont à l'origine d'hématomies ou d'hémorragies secondaires et peuvent nécessiter une ré intervention ou une transfusion.

- infections : malgré les précautions d'asepsie et les antibiotiques, une infection du site opératoire peut survenir, en général facilement maîtrisée.

- occlusion intestinale : elle est possible dans les suites de toute intervention abdominale et peut nécessiter la pose d'une sonde d'aspiration gastrique prolongée et/ou une ré intervention si il existe une adhérence ou une torsion de l'intestin sur lui-même.

- infection périnéale : en cas d'amputation abdomino périnéale, il existe un risque d'infection et de désunion de la plaie périnéale pouvant nécessiter des soins prolonlogés.


Complications générales :

- infections pulmonaires.

- les phlébites et les embolies pulmonaires sont rares en raison de la prévention systématique réalisée(contention veineuse, anticoagulation).

Complications des stomies :

- lésions cutanées (brûlures), désunion, invagination, prolapsus. Elles peuvent nécessiter des soins cutanés ou une ré intervention. L'
intervention d’une stomathérapeute et le recours aux associations de stomisés permettent au patient d’être rassuré et de faire face à toutes les difficultés d’appareillage ou aux questions qu’ il peut se poser dans la vie quotidienne (douche, activité sexuelle, vie en société...) .www.fsf.asso.fr


Séquelles à long terme :

- digestive : la perte du réservoir rectal peut-être responsable de troubles digestifs plus ou moins invalidants : selles fréquentes et impérieuses, faux besoins, fuites mineurese ou majeures voir une incontinence nécessitant le port d'une garniture. Les séquelles digestives sont favorisées par la radiothérapie préopératoire et la survenue d'une désunion de l'anastomose. Elles sont diminuées par la confection d'un réservoir colique au moment de l'intervention. Ces séquelles sont le plus souvent maîtrisées par des traitement médicamenteux et un régime alimentaire mais peuvent, dans de rares cas, nécessiter la confection d'une stomie définitive.

- sexuelles : les séquelles sexuelles sont plus fréquentes chez les hommes. Elles consistent en des troubles de l'éjaculation et de l'érection. Ces séquelles sont favorisées par la radio-chimiothérapie préopératoire. Elles sont parfois inéluctables notamment en cas de chirurgie élargie pour de volumineuses tumeurs. Une prise en charge spécialisée en urologie est parfois nécessaire.