CHIRURGIE DIGESTIVE ROUEN
DOCTEUR MAILLOCHAUD - CLINIQUE DE L'EUROPE
LE CANCER DU COLON ET DU RECTUM
LA DIVERTICULOSE COLIQUE
LA COLECTOMIE GAUCHE
LA COLECTOMIE DROITE
LES RESECTIONS DU RECTUM
LA COLECTOMIE DROITE

Le but de l'intervention chirurgicale est d'effectuer l'ablation du segment du côlon sur lequel siège la tumeur ainsi que les ganglions drainant la tumeur. Le rétablissement de la continuité est effectué par une suture (couture) entre l'intestin grêle et la côlon transverse.


Lorsque la tumeur dépasse la paroi et côlon et envahit un organe adjacent (uretère, péritoine pariétal, anses grêles, duodénum, pancréas), il est recommandé de pratiquer une exérèse en « monobloc » du côlon et des organes envahis, pouvant alourdir l'intervention initialement prévue.
En dehors de l'urgence, le traitement chirurgical d'un cancer du côlon droit  est indiqué à l'issue d'un bilan d'extension complet comportant une coloscopie diagnostique, un scanner thoraco-abdomino-pelvien préférable à l'échographie hépatique avec radiographie du thorax.


PREPARATION A L'INTERVENTION :

- Contention veineuse : les bas ou chaussettes de contention sont indispensables pour prévenir le risque de phlébite. Ils vous seront prescrits lors de la consultation pré opératoire. Vous devrez les apporter lors de votre hospitalisation. Vous les mettrez avant d’aller au bloc opératoire, et les conserverez pendant l’hospitalisation  et pendant une période de 10 jours à 3 semaines en général après l’intervention

- Un régime sans résidus (sans fibres) est recommandé pendant les 8 jours qui précèdent l’intervention. Il a pour but de préparer l’intestin.


L'INTERVENTION :

Pour les polypes bénins (que le gastroentérologue juge inextirpables en toute sécurité par voie endoscopique), l’intervention est le plus souvent pratiquée sous cœlioscopie. Dans ce cas, un repérage préopératoire par clip (agrafe métallique) et radiographie ou scanner peut être utile car il n’est en général pas possible de repérer le polype pendant l’intervention. L’intervention consiste simplement à enlever la portion de colon contenant le polype ou parfois à enlever le caecum et 10 cm d’intestin grêle terminal (résection iléocæcale).


Dans les autres cas ou pour le cancer du colon droit, l’ablation de la moitié droite du colon (hémicolectomie droite) est pratiquée par cœlioscopie ou laparotomie selon les cas. La résection du carrefour iléocæcal (isolée ou dans le cadre d’une hémicolectomie droite) entraine souvent une accélération transitoire du transit ou de la diarrhée car cette portion d’intestin intervient dans la réabsorption de l’eau. Dans la chirurgie du cancer du colon cas, une ligature dite à l’origine des vaisseaux du colon droit est effectuée de manière à emporter des ganglions qui seront analysés pour bien connaître le stade de la maladie. Ce staging permet également de connaître la nécessité ou non d’un traitement complémentaire post opératoire (chimiothérapie).

Une intervention débutée sous cœlioscopie peut toujours être transformée en chirurgie traditionnelle en cas de problème technique ou pour mieux contrôler des éléments anatomiques à respecter (uretère..) ou encore,  en cas de nécessité carcinologique ( si un contrôle satisfaisant de la tumeur l’exige).


APRES L'INTERVENTION :

Vous reviendrez du bloc opératoire, avec une sonde urinaire pour surveiller la diurèse en général pendant 24 heures, et des perfusions (hydratation intraveineuse, antalgiques…) et éventuellement un drain. Le traitement de la douleur post opératoire est une priorité dès la fin de l’intervention. En salle de réveil, où vous séjournerez quelques heures après l’intervention, un titrage des antalgiques morphiniques est réalisé, puis une pompe à morphine PCA est en général installée, de manière a ce que vous puissiez vous même adapter au mieux la dose antalgique. Une surveillance infirmière rapprochée est effectuée pendant 24 heures (pouls tension, vérification des drains, urines, abdomen, pansement…). Une prise de sang est en général effectuée le lendemain .Vous serez en général levé au fauteuil le lendemain de l’intervention, on vous aidera pour la toilette. Ce lever précoce est essentiel pour lutter contre les phlébites post opératoires, des injections d’anticoagulants (à base d’héparine) par voie sous cutanée sont pratiquées également dans ce but pendant l’hospitalisation et seront poursuivies à domicile. Dès le 2ème ou 3ème jour, il est conseillé de marcher dans la chambre et dans le couloir. La reprise du transit (d’abord gaz, puis selles en général liquides) est notée en général au 2ème ou 3ème jour et autorise une réalimentation progressive (d’abord de l’eau, boissons, puis bouillon, compote, puis purée puis alimentation légère..).Les perfusions sont alors supprimées et les antalgiques sont administrés par voie orale. La durée d’hospitalisation est en général de 5 jours pour une colectomie par cœlioscopie, 6 a 7 jours pour une colectomie par voie classique (laparotomie).
 

 
LES COMPLICATIONS POST OPERATOIRES :

Cette intervention est grevée d'un risque de mortalité inférieure à 1%. Les risques de complications (morbidité) est d'environ 15 % et représenté principalement par le risque de fistule anastomotique (non cicatrisation de la suture intestinale) avec reprise chirurgicale et la possibilité d'une stomie (anus artificiel) provisoire inférieure à 5%.

- Hémorragies internes, hématomes musculaires (cœlioscopie) : exceptionnelles mais toujours possibles, qui peuvent nécessiter des transfusions, une réintervention.

- Hémorragies par voie rectale : assez rares, liées principalement à la suture réalisée à la pince mécanique et ne nécessitant en général pas de traitement. Dans certains cas, particulièrement abondantes, elles peuvent nécessiter une transfusion.

- Abcès sur les cicatrices, ou intra abdominal ou pelvien (rares) peuvent nécessiter  des soins infirmiers, un drainage, une réintervention.  Ils peuvent être en rapport avec une fistule anastomotique. Les fistules de l’intestin grêle par brulure électrique ou manipulation sont exceptionnelles.

- Occlusion post opératoire : rare, elle peut nécessiter une prolongation des perfusions et de la diète, exceptionnellement une réintervention et être en rapport avec une fistule anastomotique ou une incarcération de l’intestin grêle sous le colon ou dans des brèches péritonéales internes (sous cœlioscopie).

- Fistule anastomotique (non cicatrisation de la suture intestinale), bien que rare (inférieure à 5%) est  la principale complication post opératoire redoutée car potentiellement grave et engageant le pronostic vital entrainant un risque de péritonite post opératoire avec nécessité de réintervention pour drainage, et souvent un anus artificiel (stomie) provisoire (3 a 6  mois). Elle peut se manifester en général entre 2 et 7 jours après l’intervention par de la fièvre, des douleurs abdominales, une occlusion intestinale, des saignements par l’anus,  un écoulement anormal par un drain, un abcès au scanner ou un tableau de péritonite avec choc septique nécessitant une réintervention urgente. Le pronostic vital est alors engagé.

- Infections diverses : Infections urinaires, surinfection bronchique, lymphangite du bras sur cathéter de perfusion font l’objet de  la surveillance post opératoire quotidienne et de mesures de prévention (ablation rapide de la sonde urinaire,  kinésithérapie respiratoire si nécessaire, ablation des perfusions des le début de la réalimentation).

- Phlébite et embolie pulmonaire : elles sont devenues très rares aujourd’hui grâce a une prévention systématique (bas de contention, lever précoce, anticoagulants sous cutanés systématiques).

- Plaie ou section de l’uretère droit : exceptionnelle, en cas d’inflammation majeure ou de tumeur adhérente à l’uretère.

- Autre complication non décrite ou inconnue à ce jour : toujours possible.

- Sténose anastomotique : il s'agit d'un rétrecissement de la couture entre les 2 segments digestifs réalisée à l'aide d'une pince mécanique. Elles peuvent nécessiter une dilatation effectuée par coloscopie et parfois une ré intervention.

 
LES TRAITEMENTS ULTERIEURS :

Une fois l'ablation de la tumeur réalisée, la pièce est envoyée pour un examen histologique. Elle est ainsi classée en fonction du degré d'envahissement de la tumeur dans la paroi colique et de l'envahissement ganglionnaire. Avec votre accord, votre dossier est ensuite discuté en réunion multidisciplinaire où sont présents des chirurgiens, des cancérologues, des radiothérapeutes, des gastro-entérologues, des anatomopathologiste et des radiologues. A l'issue de cette discussion, on pourra vous proposer un traitement complémentaire basé essentiellement sur de la chimiothérapie.


SURVEILLANCE :

Le but de cette surveillance est de détecter rapidement une éventuelle récidive. Elle sera poursuivie pendant 5 ans et comportera un examen clinique, des examens morphologiques (échographie, scanner) et des prises de sang. Une coloscopie sera réalisée à la troisième année puis tous les 5 ans si elle est normale.