CHIRURGIE DIGESTIVE ROUEN
DOCTEUR MAILLOCHAUD - CLINIQUE DE L'EUROPE
LE CANCER DE L'ESTOMAC
LA GASTRECTOMIE TOTALE
LA GASTRECTOMIE POLAIRE INFÉRIEURE
LA CURE DE HERNIE HIATALE
LA CURE DE HERNIE HIATALE


Le reflux gastroœsophagien (RGO) est lié à une exposition de l'oesophage au contenu gastrique acide de l'estomac, entraînant une brûlure de la muqueuse de l'oesophage.

Le traitement peut être médical, basé sur les  inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) qui diminuent le caractère acide du reflux ou chirurgical, permettant de reconstituer les mécanismes anti reflux. Le reflux apparaît lorsque ce sphincter fonctionne mal ou qu'il existe une hernie hiatale correspondant à une ascension de l'estomac dans le thorax.

Une intervention chirirgicale est proposée lorsque :
- les patients ont une récidive des symptômes dès l'arrêt du traitement médical et souhaitent éviter une dépendance au traitement médical.
- les patients sont insuffisamment améliorés sous traitement médical. Si les IPP sont souvent efficaces sur le contrôle de l'acidité gastrique, ils n'éliminent pas toujours les symptômes liés aux régurgitations.
- en cas de RGO compliqué : grande hernie haitale, brachyoesophage (racourcissement de l'oesophage) ou sténose peptique (rétrecissement de l'oesophage).



Le bilan préopératoire

Il a pour but d'affirmer l'existence du RGO, de s'assurer que la symptomatologie sera bien améliorée par la chirurgie et de rechercher l'existence de facteurs prédictifs de mauvais résultat malgré une chirurgie antireflux efficace.
- l'endoscopie digestive haute
: elle va faire mettre d'affirmer le reflux en mettant en évidence une brûlure de l'œsophage appelée oesophagite et d'en évaluer la gravité.
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La pH-métrie de 24 heures et la pH-impédancemétrie sont les examens de référence pour affirmer le diagnostic de RGO. Leur utilisation sera limitée aux diagnostics incertains : symptômes typiques de RGO mais sans lésion endoscopique, symptômes atypiques ou patients réfractaires aux IPP.
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La manométrie œsophagienne explore le tonus du sphincter inférieur de l'oesophage et la motricité œsophagienne. Elle permet de détecter des troubles moteurs de l'oesophage pouvant contre indiquer la chirurgie anti reflux.


Principe de la chirurgie 

Le but de la chirurgie est de reconstituer les mécanismes anti reflux. Les trois temps de la chirurgie sont la ré introduction du bas oesphage dans la cavité abdominale, la fermeture de l'orifice hiatal en rapprochant les piliers du diaphragme et la réalisation d' une valve anti reflux en créant un manchon gastrique autour du bas oeosphage.
L'intervention est réalisée par voie coleioscopique dans l'immense majorité des cas. L'ouverture de l'abdomen (laparotomie) n'est effectuée qu'en cas de contre indication à la coelioscopie (antécédent chirurgicaux) ou en cas de complications survenant au cours de l'intervention par coelioscopie.


Vue coelioscopique de la hernie hiatale avec un large orifice hiatal :





Fermeture de l'orifice hiatal en rapprochant les piliers du diaphragme :

                                                  


Confection de la valve anti reflux glissée derrière l'oesopage :




Suture de la valve en avant de l'oesophage :





Complications

Le taux de mortalité est très faibe, de l'ordre de 0,2% et le taux de complcations est inférieur à 5%. Les incidents peropératoires les plus fréquents sont les perforations viscérales, les hémorragies, le pneumothorax et l'emphysème.

- la perforation œsophagienne ou gastrique. Il s'agit d'une complication rare mais très grave, mettant en jeu le pronostic vital et pouvant nécessiter une ou plusieurs ré interventions.
- les accidents hémorragiques pouvent nécessiter la transfusion de produits sanguins.
- les plaies spléniques sont rares mais peuvent nécessiter de splénectomie d'hémostase.
- le pneumothorax au dioxyde de carbone (CO2) provoqué par l'ouverture de la plèvre lors de la dissection de l'oeosphage peut nécessiter la pose d'un drainage thoracique.
- un emphysème sous-cutané (ait sous la peu) ne nécessite pas de traitement spécifique.
- le traumatisme des nerfs vagues peut être responsable de troubles de la motricité gastrique.
- les problèmes postopératoires les plus fréquents sont respiratoires : atélectasie, infection ou épanchement pleural.
- les thromboses veineuses profondes et l'embolie pulmonaire sont exceptionnelles grâce au lever précoce et l'utilisation des héparines de bas poids moléculaire.
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les complications pariétales comme les abcès de paroi ou les éventrations  sont peu fréquentes après laparoscopie.
- d'autres complications rares ou non décrites peuvent survenir comme une ascension de la valve gastrique dans le thorax, responsable de vomissements postopératoires importants.


Effets secondaires

- une dysphagie pour les aliments solides (gène pour s'alimenter) est habituelle en postopératoire. Cette dysphagie est probablement la conséquence de l'œdème causé par la chirurgie. Elle disparaît spontanément en deux à trois mois mais peut nécessiter une alimentaion mixée prolongée. Lorsqu'elle se prolonge, elle peut nécessiter une dilatation par endoscopie voire rarement une réintervention.
- le gas bloat syndrome correspond à une série de symptômes attribués à l'incapacité d'éructer dont l'incidence varie de 1 à 85 %
. La plainte principale est le ballonnement postprandial (bloating). Les autres plaintes sont la douleur abdominale, la dyspepsie, la satiété précoce, les nausées et les flatulences. Les boissons gazeuses sont donc déconseillées après fundoplicature en postopératoire précoce.
- des diarrhées, dont l'origine n'est pas claire en dehors du traumatisme des nerfs vagues, sont parfois rapportées.


 

Résultats cliniques

L'efficacité de la chirurgie antireflux dans le traitement des symptômes typiques du RGO est bien documentée. Avec un suivi de cinq à dix ans, les bons résultats de la chirurgie se maintiennent avec un taux de satisfaction de 90 % et un taux de récidive des symptômes de type pyrosis ou régurgitation inférieur à 12 %, pouvant nécessité la preprise d'un traitement par IPP.