CHIRURGIE DIGESTIVE ROUEN
DOCTEUR MAILLOCHAUD - CLINIQUE DE L'EUROPE
LE CANCER DE L'ESTOMAC
LA GASTRECTOMIE TOTALE
LA GASTRECTOMIE POLAIRE INFÉRIEURE
LA CURE DE HERNIE HIATALE
LA GASTRECTOMIE POLAIRE INFÉRIEURE



Le traitement chirurgical du cancer de l'estomac consiste en l'exérèse de l'estomac tumoral et des ganglions drainant la tumeur. L'exérèse de l'estomac peut être complète : c'est la gatrectomie totale. Elle est réalisée pour les cancers du tiers moyen et supérieur de l'estomac. L'exérèse de l'estomac peut être partielle : c'est la
gastrectomie polaire inférieure ou gastrectomie des 2/3. Elle est réalisée pour les cancer du tiers inférieur de l'estomac.


TECHNIQUE OPÉRATOIRE :


L'intervention est réalisée sous anesthésie générale. L'incision cutanée est une incision médiane sus ombilicale (au dessus du nombril).
 
 


  
 
 
 
Le premier temps consiste à explorer la cavité abdominale. L'estomac est ensuite progressivement disséqué. Les vaisseaux lymphatiques et les ganglions drainant la tumeur sont localisés dans la graisse entourant les artères vascularisant estomac. Ces artères sont sectionnées a leur origine ce qui permet, en les réséquant, d'enlever les ganglions. Sont sectionnées les artères gastriques droite et gauche, les artères gastro épiploïques droite et gauche. Le duodénum est ensuite sectionné à l'aide d'une pince spéciale qui sectionne la paroi entre deux rangées agrafes. La gastrectomie est achevée par la section de l'estomac débutant 2 cm sous le cardia et allant jusqu'au 2/3 de la grande courbure.


 
 



 
 
Il est ensuite nécessaire de rétablir la continuité. Celle ci est réalisée à l'aide de la permière anse intestinale qui ascenssionnée et suturée à l'estomac, à la main, à l'aide d'un fil qui se résorbe en quelques semaines : c'est l'anastomose gastro-jéjunale.
 

 
 


 
 
 
 
La pièce opératoire (estomac et ganglions), est ensuite envoyée pour un examen histologique au microscope qui permettra de déterminer avec précision le degré d'extension de la tumeur dans la paroi et la présence ou non ganglions envahis par le cancer. Cet examen va permettre de déterminer le stade de la tumeur dont va dépendre l'indication d'un traitement postopératoire de type chimiothérapie ou radiothérapie.


RÉSULTATS DU TRAITEMENT CHIRURGICAL :


Complications de l'intervention :
une complication survient dans environ 10% des cas;

Les fistules anastomotiques
: il s'agit de la principale complication. Elle est liée à la désunion des coutures digestives. Ces désunions entraîne une fuite de salive en cas de fistule de la suture entre l'estomac et l'intestin ou une fuite de liquide bilieux ou pancréatique lorque la fuite siège au niveau du moignon duodénal. Cela se traduit par des abcès et parfois par une péritonite pouvant nécessiter une réintervention. Afin de réduire la gravité de ces fistules, un système de drainage est mis en place à proximité des anastomoses, par des drains ou des lames, qui permettent d'extérioriser la fistule à l'extérieur de l'abdomen.

 

Les autres complications : elles sont inhérentes à tout acte de chirurgie lourde (hémorragie, infection pulmonaire ou urinaire, phlébite ou embolie pulmonaire). La chirurgie de l'estomac est contaminente en raison des bactéries contenues dans le tube digestif. Cette contamination peut être responsable d'abcès de paroi (infection de la cicatrice) ou d'abcès intra abdominal (à l'intérieur de l'abdomen).

 
 
Les retentissements de la gastrectomie totale dans votre vie quotidienne :

Le fractionnement de l'alimentation : la diminution de la taille de l'estomac va nécessiter une modification de votre alimentation. La principale contrainte sera la nécessité de fractionner l'alimentation en trois petits repas associés à deux collations, l'une dans la matinée et l'autre dans l'après-midi. Il n'y aura pas d'aliments strictement interdit mais certains devront être éviter dans les premières semines (aliments gras, boissons gazeuses, aliments sucrés). Les repas devront être pris lentement, en mastiquant longtemps les aliments. Des suppléments nutritifis vous seront également fournis afin d'augmenter vos apports protéiques pour vous assurer un bon état nutritionnel. Au cours de votre hospitalisation, vous recevrez la visite de notre diététicienne qui vous fournira les conseils diététiques à suivre. Vous pourrez également la revoir après votre sortie afin qu'elle puisse répondre à vos différentes questions.

Le dumping syndrome précoce: il survient dans environ 10% des cas. Il est lié au passage rapide du bol alimentaire dans le jéjunum, responsable d'un appel d'eau dans l'intestin entraînant une chute de la tension artérielle. Il survient juste après le repas et associe une fatigue brutale, des malaises, une augmentation du pouls, des palpitations alors que les signes digestifs sont au second plan (gêne épigastrique, parfois vomissements). Son traitement repose essentiellement sur des mesures diététiques (suppression des sucres d'absorption rapide, fractionnement des repas). Les formes sévères peuvent nécessiter un traitement médical;

Le dumping syndrome tardif
: il est lié à une chute du taux de sucre dans le sang (hypoglycémie). Il survient plusieurs heures après le repas. Les manifestations cliniques peuvent comporter tous les aspects d'une hypoglycémie (vertige, malaise, pâleur, transpiration, tremblements). Son traitement repose sur les mêmes règles diététiques que pour le dumping syndrome.

La diarrhée : c'est une complication rares des gastrectomies polaire inférieure (environ 10% des cas). Son traitement repose sur les ralentisseurs du transit.

Retentissement sur l'état général
: l'amaigrissement est presque constant après gastrectomie (perte d'environ 10% du poids du corps). Il est prévenu par le suivi des règles d'alimentation et les suppléments nutritifs.



VOTRE HOSPITALISATION :


Avant l'hospitalisation :

Vous n'aurez pas de régime particulier à suivre;


La veille de l'intervention :
 
Vous serez hospitalisé dans l'après midi. Vous devrez prendre une douche à la Bétadine moussante (nettoyage du corps et des cheveux). Votre chirurgien et l'anesthésiste qui vous endormira le lendemaine passeront dans votre chambre dans afin de répondre à vos dernières questions et vous expliquer à nouveau les modalités de votre intervention. Un diner vous sera servi dans la soirée. Vous serez à jeun à partir de minuit.


Le jour de l'intervention :

Vous serez opéré dans la journée. Vous devrez pendre une nouvelle douche à la Bétadine deux heures avant l'intervention puis revêtir une blouse et mettre vos chaussettes ou vos bas de contention.

Un brancardier vous conduira au bloc opératoire, dans votre lit. Vous serez acceuilli par l'équipe chirurgicale et amené dans la salle d'opération. Une perfusion sera posée et l'anesthésie effectuée. 

Une fois que vous serez endomi, une perfusion dans une veine du cou sera mise en place (cathéter central) et une sonde urinaire sera posée. L'intervention dure 2 à 3h. Après l'intervention, vous vous réveillerez en salle de réveil ou vous sejournerez environ 2 heures. Vous rejoindrez ensuite l'unité de soins intensifs, ou vous serez pris en charge par nos réanimateurs. Un traitement antalgique sera institué.

Les jours suivants :

Les perfusions de sérum et une alimentation permettront de vous hydrater et de vous nourrir par le cathéter central. La réalimentation sera débutée progressivement à partir du 5ème jour. Vous receverez à plusieurs reprise la visite de notre diététicienne qui vous délivera une fiche de réalimentation ou seront consigner tous les conseils diététiques.
Vous quitterez l'unité de soins continu après le début de la réalimentation orale. La durée totale de votre hospitalisation sera de 10 à 15 jours;


Votre sortie :

Le jour de votre sortie, votre chirurgien vous remettra voses ordonnances (médicament antalgique, soins infirmiers, injection préventive des thromboses), un arrêt de travail dont la duré sera corrélée à un éventuel traitement postopératoire par chimiothérapie. Un rendez vous avec votre chirurgien et le cancérologue vous serons délivrés.

 

 
 
 

 

 

 

 

 

 
 
 

 

 

 

 
 
 

 

 

 

 
 
 

 

 

 

 
 
 

 

 

 

 







Il seraDans les suites tardives de l'intervention, environ 20% des patients présentent des séquelles fonctionnelles de la gastrectomie liées essentiellement à la réduction du volume et de la sécrétion gastrique et aux troubles de la vidange gastrique.
  • Le syndrome du petit estomac
    Il se manifeste par une sensation rapide de plénitude gastrique. Il est lié à la distension de la cavité gastrique résiduelle et son intensité est corrélée au volume du moignon gastrique restant. Son traitement repose sur le fractionnement des repas.
  • Le dumping syndrome
    Il survient dans environ 10% des cas. Il est lié au passage rapide du bol alimentaire hyperosmolaire dans le jéjunum, responsable d'un appel d'eau intraluminal entraînant une hypovolémie. Il survient dans la période postprandiale immédiate et associe une asthénie brutale, des lipothymies, une tachycardie, des palpitations alors que les signes digestifs sont au second plan (gêne épigastrique, parfois vomissements). Son traitement repose essentiellement sur des mesures diététiques (suppression des sucres d'absorption rapide, fractionnement des repas). Les formes sévères peuvent nécessiter un traitement médical dont l'efficacité est discutée : somatostatine, antisérotoninergiques.
  • Le syndrome postprandial tardif
    Il est lié à une hypoglycémie réactionnelle tardive. Son incidence est faible (1 à 10% des cas). Les manifestations cliniques peuvent comporter tous les aspects d'une hypoglycémie. Son traitement repose sur les mêmes règles diététiques que pour le dumping syndrome.
  • Le syndrome de l'anse efférente
    Il ne s'observe qu'après gastrectomie partielle. Il est lié à l'accumulation des sécrétions bilio-pancréatiques dans l'anse afférente qui se distend. Il se manifeste par des douleurs postprandiales précoces localisées dans l'hypochondre droit puis quelques heures plus tard par des vomissements uniquement bilieux qui soulagent les douleurs. Le traitement des formes mineures repose sur les prokinétiques alors que les formes sévères peuvent nécessiter une modification du montage chirurgical.
  • La diarrhée
    C'est une complication fréquente des gastrectomies totales (environ 50% des cas) alors que sa prévalence est faible en cas de gastrectomie partielle (5% à 15% des cas). Elle est liée à l'accélération du transit par l'arrivée brutale dans le jéjunum de liquide hyperosmolaire et est favorisée par l'insuffisance pancréatique externe fonctionnelle (secondaire aux troubles de la vidange gastrique). Son traitement repose sur les ralentisseurs du transit.
  • Les ulcères anastomotiques
    Ils sont localisés sur l'anastomose gastro-jéjunale et surviennent dans 6 à 30% des cas. Leur prévention repose sur un traitement antisécrétoire à vie.
  • Retentissement sur l'état général
    L'amaigrissement est presque constant et important après gastrectomie totale (perte d'environ 25% du poids du corps chez 80% des patients). Il est moins marqué pour les gastrectomies partielles (perte de 10% du poids du corps chez 10% à 20% des patients). Il est lié à une diminution des apports alimentaires et à une malabsorption (hyposécrétion gastrique et insuffisance pancréatique fonctionnelle). Une anémie survient dans 30% à 50% des cas, 10 à 20 ans après les gastrectomies. Elle est liée à une carence d'apport en folates, à une malabsorption du fer et de la vitamine B12 (réduction de la sécrétion du facteur intrinsèque).
    Les troubles osseux sont rares, ils sont représentés par l'ostéomalacie et l'ostéoporose. Leur prévalence est faible et estimée à environ 10% des cas. Ils sont liés à un déficit d'apport en vitamine D et une malabsorption du calcium.