CHIRURGIE DIGESTIVE ROUEN
DOCTEUR MAILLOCHAUD - CLINIQUE DE L'EUROPE
LE CANCER DE L'ESTOMAC
LA GASTRECTOMIE TOTALE
LA GASTRECTOMIE POLAIRE INFÉRIEURE
LA CURE DE HERNIE HIATALE
LE CANCER DE L'ESTOMAC

Bien que son incidence soit en diminution dans la plupart des pays, le cancer de l'estomac reste fréquent et représente la deuxième cause de mortalité par cancer dans le monde après le cancer du poumon. Les cancers de l'estomac sont la deuxième cause de mortalité par cancer dans le monde.  En France, l'incidence du cancer de l'estomac est actuellement de 7 à 8 000 nouveaux cas par an. En revanche, la fréquence des cancers du cardia est en augmentation. L'âge moyen de survenue du cancer gastrique est de 70 ans pour l'homme et 75 ans pour la femme. Il est rare avant 50 ans et son incidence augmente avec l'âge. Il existe une forte prépondérance masculine avec un sex ratio de 2.5.

La découverte du rôle pathogène d'une bactérie, l'Hélicobacter Pylori ouvre des perspectives prometteuses, mais le traitement du cancer de l'estomac repose toujours sur la chirurgie, alors que l'efficacité des traitements complémentaires (chimiothérapie et radiothérapie) progresse lentement. Son pronostic, lié essentiellement au degré d'extension ganglionnaire, reste grave avec une survie globale de 40% à 5 ans et si le type d'exérèse gastrique à réaliser est aujourd'hui bien codifié, l'étendue du curage ganglionnaire est encore discutée.

Les cancers de l'estomac sont dans 90% des cas des adénocarcinomes. Les autres types histologiques sont plus rares et représentés par les lymphomes, les tumeurs endocrines et les tumeurs stromales.


QUEL EST LE RÔLE DE L'ESTOMAC :
 
 
 
 
 
 
 

 

L’estomac st la portion du tube digestif en forme de poche, située entre l’oesophage et le duodénum. L’estomac reçoit les aliments machés dans la bouche et déglutis dans l’œsophage. Il mesure environ 15 cm de haut, contient 50 ml à vide, et peut contenir jusqu’à 4 litres.

 

Il est constitué de 3 parties : le fundus (grosse tubérosité), le corps et l'antre gastrique. La jonction proximale entre l'oesophage et l'estomac s'appelle le cardia et la jonction distale, entre l'estomac et le duodénum se nomme le pylore. Celui-ci contient un muscle appeler sphincter pylorique, qui permet la sortie cadencée du chyme gastrique dans le duodénum.
 
 
L’estomac permet d’assurer la digestion par ses fonctions mécanique (brassage) et chimique en mélangeant les aliments aux sucs gastriques (acide chlorhydrique, ensymes). Pour une digestion idéale, le pH de l’estomac est compris entre 1,5 (pendant la nuit) et 5 (en début de digestion) : les enzymes gastriques fonctionnent à pH acide. Le produit de la transformation par l’estomac est une pâte, appelée chyme qui se déverse dans le duodénum par le pylore. C’est dans le duodénum que le chyme acide va être en contact avec la bile et les enzymes pancréatiques. Le chyme, ainsi transformé, va pouvoir être réabsorber dans l'intestin grêle.
 
 


QUELS SONT LES FACTEURS FAVORISANTS DU CANCER DE L'ESTOMAC ?


Facteurs alimentaires: Plusieurs facteurs alimentaires prédisposent au cancer gastrique comme les nitrites, l'alimentation riche en sel alors que les fruits et légumes et la vitamine C auraient un rôle protecteur;

Facteurs génétiques: un antécédent familial de cancer gastrique chez un parent du premier degré le multiplie par 2 par rapport à la population générale;

Facteurs sociaux économiques : lincidence du cancer de l'estomac augmente lorsque le niveau socio-économique diminue. Certaines professions semblent également plus exposées : mineurs, ouvriers du caoutchouc, du bois, du cuivre et de l'amiante.

Alcool et tabac : ils augments le risque de cancer gastrique, mais leur rôle ne semble pas essentiel;

Lésions précancéreuses : certaines maladies prédisposent au cancer de l'estomac : la gastrite chronique atrophique, les polypes gastriques, l'ulcère chronique gastrique et la maladie de Ménétrier. De même, les gastrectomies partielles exposent à un risque accru de cancer gastrique sur le moignon gastrique, qui doit être surveillé par des endoscopies digestives.


QUELS SONT LES SYMPTÔMES DU CANCER DE L'ESTOMAC ?


Le caractère peu spécifique des signes cliniques du cancer gastrique explique le délai important (supérieur à 1 an dans 25% des cas) entre les premières manifestations et son diagnostic. La douleur abdominale est le signe le plus fréquent (80% des cancers invasifs et 50% des cancers superficiels). Elle est le plus souvent de siège épigastrique, sous le sternum, à type de brûlure ou de pesanteur. Elle peut être rythmée par les repas, évocatrice alors d'un ulcère ou être constante et atypique. L'amaigrissement est un signe plus tardif mais présent dans 50% à 80% des cas au moment du diagnostic. Les tumeurs localisées aux extrémités de l'estomac peuvent se traduire par une symptomatologie particulière : les tumeurs distales (à proximité du duodénum) peuvent entraîner des vomissements alors que les tumeurs proximales (juste sous l'oesophage) peuvent se traduire par un blocage des aliments.


COMMENT EST RÉALISÉ LE DIAGNOSTIC DE CANCER DE L'ESTOMAC ?

L'endoscopie digestive haute

Elle doit être réalisée chez tout patient ayant une symptomatologie pouvant révéler un cancer gastrique. Elle permet de visualiser la tumeur, de la caractériser histologiquement par des biopsies multiples (prélèvements de fragments de tumeur) et d'en préciser la taille et la localisation notamment par rapport au cardia ou de l'angle de la petite courbure.
 
 




COMMENT EST ÉVALUÉE LA GRAVITÉ DU CANCER DE L'ESTOMAC ?


L'écho endoscopie :
Cet examen consiste à decendre, par la bouche puis l(oeosphage, une sonde d'échographie. Cette sonde est ainsi au contact de la paroi gastrique et permet d'explorer précisément les caractéristiques du cancer. Il est réalisé sous une courte anesthésie générale. ueuse dont le risque d'extension ganglionnaire est d'environ 15% (7).

Le scanner abdominal et thoracique :

Cet examen permet de rechercher des métastases hépatiques ou pulmonaires.

Les marqueurs tumoraux :
L'antigène carcino-embryonnaire (ACE) et l'antigène CA-19.9 sont dosés sur une prise de sang. Ils sont élevés dans 60% à 70% des cancers gastriques, mais sont très peu spécifiques.


QUEL EST LE TRAITEMENT DU CANCER DE L'ESTOMAC ?

Le traitement du cancer gastrique repose essentiellement sur la chirurgie. Afin d'améliorer les résultats du traitement chirurgical, l'intervention peut être précédée ou survie d'un traitement basé sur la chimiothérapie et la radiothérapie. De nouveaux protocoles de chimiothérapie sont régulièrement développés et constament évalués.

 
TRAITEMENT CHIRURGICAL :

Le but du traitement chirurgical du cancer gastrique est d'enlever l'estomac tumoral (le type d'exérèse dépend de la topographie de la tumeur) et  les ganglions drainant le cancer.

Les gastrectomies pour cancer sont de 2 types :

1)
la gastrectomie totale consistant en l'abaltion (l'exérèse) de la totalité de l'estomac : la section proximale se situe au niveau de l'œsophage abdominal et la section distale au niveau du duodénum.

2)
la gastrectomie polaire inférieure consistant à l'abaltion des 2/3 inférieurs de l'estomac.

Le choix entre ces deux types de gastrectomie est dicté par le siège de la tumeur. En effet, une marge de sécurité minimale de 5 cm, mesurée verticalement, est nécessaire entre le pôle supérieur de la tumeur et la section gastrique. L'obtention de cette marge pour les lésions situées au-dessus de l'angle de la petite courbure (corps et fundus) nécessite une gastrectomie totale alors que les lésions antro-pyloriques, situées sous l'angle de la petite courbure, sont traitées par une gastrectomie polaire inférieure.






Cancers situés dans la région A : gastrectomie totale





Cancers situés dans la région B : gastrectomie polaire inférieure








TRAITEMENTS NON CHIRURGICAUX :

Le taux de récidive de la maladie dans les formes évoluées a incité au développement de traitements adjuvants et néoadjuvants basés essentiellement sur la chimiothérapie.

Chimiothérapie :

Cette chimiothérapie peut être réalisée avant la chirurgie. On parle alors de chimiothérapie néo adjuvante. Elle permet de diminuer le volumne tumoral et pourrait permettre d'augmenter la survies des patients.
Cette chimiothérapie peut être rélaisée après l'intervention chirurgicale. On parle alors de chimiothérapie adjuvante. Elle permet de diminuer le risque de récidive du cancer gastrique.

La radiothérapie :

Elle a pour but d'améliorer le contrôle local et régional de la maladie. Elle est aujourd'hui essentiellement réalisée en situation adjuvante (après l'intervention) à la fin de la chimiothérapie.

Surveillance carcinologique :
Les récidives des cancers gastriques opérés surviennent essentiellement dans les 2 ans suivant l'intervention. La surveillance sera réalisée par une examen clinique (recherche d'un amaigrissement, d'une ascite), par l'exploration scannographique et par endoscopies.